1 精神分裂症患者的吸烟现状

 

　　1．1 高吸烟率 近年来，大量的研究表明精神分裂症患者的吸烟率（70％～80％）不同程度的高于其他精神障碍患者，大约是普通人群吸烟率（25％～30％）的2～4倍。研究发现，在精神分裂症吸烟者中，68％是重度吸烟者（每天吸至少25支），而一般人群仅为11％。对于高吸烟率的原因主要有以下3个假说：其一，精神分裂症患者生理生化方面的变化导致其对香烟的渴求增加，吸烟可以缓解阳性和阴性症状，也可以改善认知功能，人们称之为“自我给药”行为（self—medication）；其二，吸烟是精神分裂症病因学上的一个高危因素，即尼古丁对中脑边缘系统长时间的重复激活导致了精神分裂症易感个体发病，精神分裂症患者中的吸烟者以年轻男性为主，他们的发病年龄更早，住院治疗的比率更大，接受抗精神病药物的剂量更高；其三，遗传或环境因素使个体同时易于患精神分裂症和烟草成瘾。

 

　　1．2 低戒烟率 精神分裂症患者中，吸烟常会是一个终身的习惯，戒烟率比一般人群低。在普通人群中，31％的人终能完成戒烟，而在精神分裂症患者中，戒烟成功率仅为3％。造成这种现象的原因可能有以下几点：首先，戒烟需要一定的意志努力，方能达到终的生理和心理上的戒烟成功，而精神分裂症患者缺乏相应的意志行为。其次，吸烟可以缓解精神分裂症的某些症状，同时减轻了因长期服用抗精神病药物所带来的不良反应，因此造成患者对香烟存在一定程度的客观需要。再者，精神分裂症使患者对香烟的作用更为敏感，更容易产生尼古丁依赖，因此，他们所体验到戒烟带来的痛苦程度比一般人更高，戒烟困难度也随之增加。

 

　　1．3 长期住院精神分裂症患者的吸烟行为 精神分裂症患者的高吸烟率使得他们的身体健康更容易受到威胁，因此在治疗患者精神症状的同时，有必要帮助其合理的控制吸烟量，甚至有效 戒烟。但Ucok等研究显示，吸烟量的减少或中止会导致精神症状的恶化。对于慢性精神分裂症住院患者而言，虽然其烟龄长，但由于实行统一管理，其在住院期间的吸烟量都受到严格的控制，据了解一般每天3～5支，对于这些患者的研究相对较少，因此如果能弄清楚少量吸烟对这些患者的病情、疗效以及不良反应之间的关系，将有助于帮助这些患者进一步调整烟量或药量，甚至帮助他们有效 戒烟。

 

　　2 吸烟对抗精神病药物治疗效果的影响

 

　　2．1 对阴性症状、认知症状的影响 有研究认为吸烟有可能改善精神分裂症的阴性症状和认知水平。张向阳等采用尼古丁依赖自评量表和重复性成套神经心理状态测验，对776例男性患者和560例社区健康男性对照进行了比较，结果发现吸烟能改善阴性症状和认知症状。王志仁等对255例精神分裂症患者的研究也得出类似结论：吸烟对精神分裂症患者和正常对照人群认知功能中的持续注意可能都有一定的改善作用。Ghiasi等发现不同的尼古丁给予方式将对精神分裂症患者的视觉空间、工作记忆产生不同影响。Pocivavsek等通过研究也发现尼古丁可以改善执行记忆功能、学习及注意力，这种改善主要表现在空间概念和记忆力的改善。但Zhang等研究显示在慢性精神分裂症患者中，重度吸烟者的认知症状与不吸烟者的差异没有统计学意义。

 

　　由于当前对于精神分裂症的治疗主要集中在治疗阳性症状（通过典型或非典型抗精神病药物）和阴性症状（通过非典型抗精神病药物），而这些药物对于精神分裂症相关的认知损害有效 没有或仅有有限的促认知作用，且典型抗精神病药物甚至会加重患者的认知症状。而阴性症状和认知损害与患者的日常生活密切相关，因此对于其阴性症状和认知损害的治疗非常关键，这些症状的改善会促进精神分裂症患者的功能恢复和社会康复。

 

　　2．2 对阳性症状的影响 Dickerson等和Zhang等的研究均显示，与不吸烟的精神分裂症患者相比，吸烟者的阳性症状较不吸烟者重。这可能是由于香烟中的尼古丁调控中脑边缘系统的多巴胺（DA），增加前额叶部位DA的释放，加重阳性症状。另外，由于吸烟本身会影响到吸烟者本身的身体健康，因此，积极的戒烟将有助于改善患者的阳性症状，同时可避免不必要的躯体健康受损。

 

　　2．3 对不同抗精神病药物的影响 不同目前的研究显示，吸烟对不同的抗精神病药物的影响不同。有研究认为吸烟可能降低药物疗效，如张明廉等通过对50例服用奥氮平的精神分裂症吸烟患者的研究发现，吸烟能降低奥氮平的疗效。Kim等研究显示，在服用阿立哌唑治疗的精神分裂症患者中，吸烟与否并不能对其疗效产生影响。这是由于，尼古丁对抗精神病药物的影响主要通过调控多巴胺释放实现。由于阿立哌唑为D2受体激动剂，其作用机制同尼古丁类似，所以尼古丁的使用，并不能明显改变阿立哌唑的疗效。

 

　　3 吸烟行为对抗精神病药物血药浓度的影响

 

　　吸烟可能与抗精神病药物之间存在相互作用。张华和许俊亭研究显示，吸烟能降低氯氮平浓度，降低疗效。张明廉等研究发现，吸烟能显著降低奥氮平的血药浓度。Pinnin等的研究指出，吸烟对许多抗精神病药物的血药浓度都有影响，包括吩噻嗪类、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等药的血药浓度可能因吸烟而降低，其原因是这些药物通过细胞色素P450同工酶1A2（CYPlA2）代谢，而吸烟产生的尼古丁对CYPlA2有影响。对于其他抗精神病药物（如利培酮、阿立哌唑等），是通过细胞色素酶2D6（cYP2D6）酶和细胞色素酶3A酶（CYP3A）代谢，而尼古丁对这些酶的影响很小，因此吸烟对利培酮或阿立哌唑的血药浓度影响很小。总体而言，对于服用氯氮平、奥氮平等药物的精神分裂症患者而言，对香烟的重度依赖可能导致其抗精神病药物剂量不足。因此，重度吸烟者住院次数较多，住院时阳性症状更多。

 

　　调整药物治疗剂量可以解决这种问题，另一种方法是更换药物。例如，利培酮或阿立哌唑通过CYP2D6和CYP3A代谢，喹硫平、齐拉西酮通过CYP3A代谢，这些药物的血浆水平是不受吸烟影响的。因此了解吸烟和药物治疗的关系，可以为临床医生对精神分裂症患者的治疗提供依据，同时选择适当的药物，优化药物剂量，还有助于提高戒烟率。

 

　　4 吸烟行为对抗精神病药物不良反应的影响

 

　　吸烟对抗精神病药物的不良存在影响，主要体现在以下两个方面：（1）药代动力学的作用。吸烟的同时会产生多环芳香烃类化合物，它们是很强的酶诱导剂。对CYPlA2和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）有诱导作用，因此，吸烟将会降低吩噻嗪类、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等抗精神病药物的血药浓度，从而减轻了因较高血药浓度带来的药物不良反应，但同时也因血药浓度的降低，削弱了药物的疗效。（2）药效学的作用：有多项研究显示，尼古丁能促进中枢多巴胺的释放，增加其表达，提高中枢多巴胺的水平。由于多数抗精神病药物有很强的多巴胺阻滞作用，因此尼古丁可以通过刺激多巴胺的释放来缓解相关的药物不良反应，尤其是锥体外系不良反应，但也有研究指出，这些研究并没有控制临床的混杂因素，在控制相关混杂因素后，吸烟与非吸烟组间的差异无统计学意义。

 

　　5 相关的临床实验研究实验

 

　　现有证据表明精神分裂症患者通过吸入尼古丁以“自我给药”的方式治疗阴性症状及认知障碍，以及相关的神经生理异常行为。临床实验研究可以更清楚的了解吸烟和精神分裂症相关症状的内在联系。临床前和临床系列研究发现，尼古丁和吸烟能使精神分裂症患者的感觉门控电位（P50）缺陷恢复正常，P50门控缺陷和精神分裂症密切相关。吸烟使一系列其他的感觉处理缺陷正常化，这些缺陷与精神分裂症遗传风险包括预脉冲抑制（PPI）异常和眼跟踪缺陷有关。此外，据报道，精神分裂症戒烟时PPI会受损，重新吸烟时通过刺激烟碱受体PPI有所改善。另外，已有大量相关遗传学报道，Alpha一7尼古丁受体基因（CHRNA7）的变异与精神分裂症有高度相关性，CHRNA7变异所导致的该受体表达缺陷在精神分裂症患者尸体大脑的检测上得到证实，Alpha一7尼古丁受体减少所致的听觉诱发电位抑制缺陷被认为是精神分裂症的一个内在的稳定的具有遗传特性的特点。由于尼古丁可改善精神分裂症的认知症状，人们通过对烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs）激动剂的研究，促进了“促认知药物”的发展。近的功能性核磁共振成像（fMRI）研究也表明，在海马和扣带回胆碱能被刺激时，眼跟踪性能得到改善。在动物模型以及吸烟和不吸烟的人群中，尼古丁在警觉性与注意力方面均呈现对认知的积极影响。

 

　　6 小结

 

　　精神分裂症患者中存在着很高的吸烟率，且吸烟对精神分裂症患者的影响体现在多个维度，因此在制订治疗方案、调整药物剂量时，需要充分考虑到患者吸烟量的变化、吸烟对不同抗精神病药物的不同影响。另外，当患者由非住院状态转为住院状态时，其吸烟量需要得到控制或有效 戒烟，如果能很好地了解了吸烟与精神分裂症各症状维度之间的关系，同时弄清楚吸烟对药物治疗产生了何种影响，那么便有助于临床医生在治疗慢性精神分裂症患者时优化治疗方案，选择适当的药物，合适的剂量，同时还有助于帮助患者戒烟，提高患者的生活质量。